NB: De meest actuele versie van deze site kunt u vinden op: www.musculoskeletalmedicine.nl. Omdat deze oudere site nog steeds veel wordt bezocht is het nog niet van het internet afgehaald.

Inleiding

De effectiviteit van manuele technieken bij de behandeling van lage rugklachten is voor de korte en middellange termijn aangetoond en is daarom opgenomen in de richtlijn 'Aspecifieke lage rugklachten'. Deze richtlijn werd opgesteld door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (zie: www.cbo.nl, ga naar producten en diensten, ga naar richtlijnen). Dit geldt niet voor chronische rugklachten [1] [2] [3] hoewel de praktijkervaringen gunstig zijn. Alom is bekend dat acute lage rugklachten een gunstige natuurlijke prognose hebben [4] , maar niet chronische (what is in a name?). Met chronische klachten worden onder andere die klachten bedoeld die vrijwel dagelijks merkbaar blijven, of regelmatig recidiveren gedurende minimaal 6-7 weken. In het onderhavige stuk wordt uitgelegd waarom stabilisatietraining van de rug een rol zou kunnen spelen bij het voorkomen van recidieven en hoe dat kan worden uitgevoerd.

Recidieven     naar boven

Mensen met recidiverende rugklachten vormen een interessante groep, want er zijn ook periodes zonder (al te veel) klachten. Waarom worden die periodes onderbroken? Soms is de aanleiding van het recidief bekend zoals vertillen, bukken, slecht liggen. Maar aanleiding hoeft niet synoniem te zijn met oorzaak. Soms kondigt een recidief zich tevoren aan in de vorm van stijfheid of een moe gevoel. Vaak echter is het niet duidelijk waarom deze keer tijdens bukken er klachten kwamen, of tijdens een minieme reikmanoeuvre. Er bestaan uiteraard theorieën waarom een recidief ontstaat. De opvattingen van McKenzie bijvoorbeeld zijn interessant omdat hij meent dat de werkelijke vooruitgang in de behandeling van lage rugklachten zou moeten bestaan uit het voorkómen van recidieven. Hij meent daar ook een oplossing voor te hebben [5] . In de literatuur is hier en daar wel ondersteuning te vinden [6] , maar aangetoonde effectiviteit is niet voorhanden, zie recent nog een studie naar lordosesteunen [7] . Het is moeilijk vast te stellen hoe groot het percentage recidieven is na een doorgemaakte periode met rugklachten. In de literatuur worden zeer uiteenlopende percentages genoemd. De verschillen zullen onder andere te maken hebben met de gehanteerde definitie van recidief, maar ook met de aard van de groepen die onderzocht zijn. Zo werd in een algemene praktijk een recidief percentage gevonden van 44% in 4 jaar [8] . Bekend is echter dat niet elke rugpatiënt (weer) contact zoekt met de huisarts. Maar in een groep geopereerde herniapatiënten kwamen er rugklachten terug bij 85% en werd een recidief hernia gevonden bij 3-4% over een periode van 20 jaar [9] . Gegevens over wanneer de meeste recidieven optreden zijn niet voorhanden. De laatste literatuur laat zien dat steeds meer follow-up metingen na minimaal 1 jaar verricht worden. Dat zal dan wel de huidige norm voor onderzoek zijn, maar deze wordt niet gemotiveerd.

OMG en recidieven    naar boven

Wat de orthomanuele geneeskunde (OMG) betreft is er een beschrijvend onderzoek uitgevoerd waarbij onder ander naar een groep mensen is gekeken die al langer dan 5 jaar rugklachten had [10] . Ongeveer tweederde van de mensen verbeterde. Het resultaat bij een groep die korter dan 1 jaar klachten had was nog beter. Zou de OMG dan een gunstige uitzondering vormen op de effectiviteit ten opzichte van andere manuele technieken? De meetmomenten bij genoemd onderzoek waren kort voor de eerste behandeling en 4 maanden na de eerste behandeling. Dat betekent dat bij gemiddeld 5-6 behandelingen [11] er een behandelvrije periode van ongeveer 3 maanden is geweest. Het is de vraag of deze tijdsspanne voldoende is om de recidiefgroep te meten. Het moge duidelijk zijn dat dit aanmerkelijke invloed op de gemeten effectiviteit kan hebben.

Steekproef naar recidieven    naar boven

Onderzoek naar het voorkomen van recidieven in de OMG-praktijken is nog niet gedaan. Een eenvoudig archief onderzoekje in eigen praktijk geeft een indicatie. Bij een steekproef werden de eerste 100 mensen verzameld waarvan de achternamen met een R (inderdaad van recidief) begon, die aanvankelijk succesvol voor lage rugklachten werden behandeld meer dan een jaar geleden. In het dossier was terug te vinden dat van deze 100 er 42 zijn die één of meer keren teruggekomen voor behandeling in verband met een recidief. Recidief betekent hier: men komt terug in verband met lage rugklachten ook al is de aard en locatie verschillend van de klacht ten tijde van de eerste behandeling. Je mag aannemen dat het werkelijk aantal recidieven hoger zal liggen bijvoorbeeld omdat mensen niet komen omdat ze verhuisd zijn, naar een andere behandelaar zijn gegaan, het erbij laten zitten, enz. Hiertegenover kan gesteld worden dat door gunstige ervaring met eerdere behandeling mensen met een recidief juist zullen terugkomen. Het is in ieder geval een feit dat deze groep ook in een OMG-praktijk prominent aanwezig is. Er is zelfs een handjevol mensen die om de paar maanden behandeld wordt, al gedurende een aantal jaren. Deze mensen hebben geen alternatief kunnen vinden om te verbeteren, en zijn blij dat na OMG de klachten weer een tijdje tot rust komen. Elke OMG-praktijk kent deze groep, overigens ook elke MG-praktijk.

Recidieven in OMG-afwijkingen    naar boven

Bij een aantal van de mensen met frequente recidieven viel op dat er telkens een OMG-bekkenwringing geconstateerd werd, en bij een aantal viel op dat er telkens OMG-standafwijkingen in het SLO-gebied te vinden waren. De afwijkingen uitten zich steevast in de vorm van een extra asymmetrie, die zich vaak presenteerden zoals eerder en zich gemakkelijk lieten corrigeren. Natuurlijk werden diverse houdingsaanwijzingen, tiltechnieken, enz doorgenomen om een mogelijke oorzaak weg te nemen, maar vrijwel altijd met geen merkbaar resultaat. In aanraking gekomen met de opvattingen over bekkeninstabiliteit van de onderzoeksgroep van Vleeming c.s. [12] lukte het om een paar mensen met bekkenwringing recidieven naar het Spine & Joint Centre te Rotterdam te sturen op kosten van de zorgverzekeraar (we hebben het hier over Groningers!). Er werd uitgebreid getest op spierfuncties aan de hand waarvan een intensief trainingsprogramma werd gevolgd. Het resultaat was meestal: er bleven achtergrondklachten, maar minder vaak recidief, minder OMG-afwijkingen met name de bekkenwringingen. Er blijkt dus invloed te zijn van deze training op het voorkomen van OMG-afwijkingen en klachten. Voor de betreffende personen was dit een enorme vooruitgang. Een nadeel was dat de mensen moesten blijven oefenen om zich de recidieven van het lijf te houden.

Stabilisatietraining van de lage rug    naar boven

Recent is een methode beschreven voor stabilisatietraining van de rug [13] . Hier wil ik wat uitgebreider bij stilstaan in verband met het mogelijk praktisch belang.

De theorie
Probeer een flinke stapel blokjes tussen de handen te klemmen en te verplaatsen. Vaak breekt de stapel in het midden. De stapel is instabiel. De kans op succes is te vergroten door meer druk met de handen uit te oefenen, maar als het mis gaat is de chaos groter. Als twee repen plakband aan weerszijden aangebracht worden is de stapel stabiel en gemakkelijk te verplaatsen. Voorwaarde is dat elk blokje aan de repen geplakt zit. De blokjes staan voor de wervels. De handen staan voor de lange rugspieren die groepen wervels overbruggen, en de repen plakband staan voor de kleine rugspieren die van wervel naar wervel lopen. Dit zijn de segmentaal stabiliserende spieren van de rug met als belangrijkste representanten voor de rug laag de m. multifidus en de m. transversus abdominis. Deze stabiliserende spieren laten het afweten in kracht en timing zodra er rugklachten ontstaan [14] . Het betreft hier waarschijnlijk een reflectoir beschermingsmechanisme. Opvallend is dat als de periode met rugklachten voorbij is, deze spieren zich niet herstellen. Waarschijnlijk zit het probleem niet in de spieren zelf maar in de aansturing vanuit het centrale zenuwstelsel welke zich niet herstelt [15] . De lange rug- en schuine buikspieren proberen vervolgens de stabiliserende functie overnemen. Dat zal maar beperkt kunnen, want deze spieren zijn er niet voor gebouwd [16] . Ze overbruggen namelijk groepen wervels en hebben meer een fasisch karakter, in tegenstelling tot de oorspronkelijke segmentale (houdings)spieren die meer een tonisch karakter hebben. Hier ligt het risico op hernieuwde of blijvende beschadiging van structuren van de rug, en hiermee van klachten in de vorm van recidieven of chroniciteit [17] .

De praktijk
De oplossing is het reïntegreren van de segmentaal stabiliserende rugspieren in het totale functioneren van de rug. De eerste stap hiertoe is bewuste aanspanning van deze spieren (m. transversus abdominis en m. multifidus) gecombineerd met bewuste ontspanning van alle andere spieren. Dit gebeurt middels isometrische oefeningen. Deze controle wordt in elke houding geoefend. Zodra dit lukt wordt de conditie van deze spieren verbeterd. In de tweede fase wordt aanspanning van de stabiliserende spieren geoefend in combinatie met eenvoudige arm- of beenbewegingen. In de laatste fase wordt de combinatie gezocht met zwaardere oefeningen en oefeningen met een verrassingselement, eventueel toegespitst op de individuele situatie van de betreffende persoon. In deze fase kan eventueel fitnessapparatuur gebruikt worden, maar is meestal niet nodig. Het hele traject kan een aantal weken tot maanden in beslag nemen afhankelijk van met name het lichaamsbewustzijn, trainbaarheid en motivatie van de patiënt. Er zijn gunstige effecten van de training op klachten beschreven onder andere bij een uitgesproken instabiele situatie van de rug laag [18] . In de huidige literatuur worden steeds meer aanwijzingen gevonden dat de methode verbetering van stabiliteit biedt [19].

Het OMG-perspectief    naar boven

Voor de OMG is dit een interessante therapie. Het streven is immers een rechte en symmetrische stand van de wervels onderling. De stelling is dat zodra de symmetrie doorbroken wordt er risico op het ontstaan van klachten is. Misschien moet er een tussenstap gemaakt worden en kan men ook zeggen dat een OMG asymmetrie een vorm van segmentale instabiliteit geeft waardoor klachten kunnen ontstaan. Ondersteuning voor deze opvatting is te vinden in het idee van een veranderde neutral zone in de intervertebrale gewrichtjes wanneer er een a-fysiologische verschuiving plaatsvindt [20] . Om technische recidieven te voorkomen is de OMG-arts er dus alleszins bij gebaat om naast herstel ook de fysiologische symmetrie te handhaven. De segmentale stabilisatietraining leent zich hiervoor. Of hiermee ook het recidiverende klachtenpatroon van de lage rugpatiënt doorbroken kan worden zou gemeten moeten worden. Het is te vroeg voor evaluatie, maar de eerste praktische ervaringen zijn bemoedigend.

Fitness?    naar boven

De methode is goed door fysiotherapeuten te gebruiken. Helaas is het zo dat de meeste fysiotherapeuten anno 2004 nog steeds traditionele training van de lange rug- en buikspieren geven, vaak met fitnessapparatuur. In de gepresenteerde visie is dit niet nodig, omdat deze spieren al genoeg ingezet worden en vaak overbelast zijn, getuige de hypertonieën die gevonden worden. Bovendien werkt het averechts als het te vroeg geïntroduceerd wordt. De segmentaal stabiliserende spieren worden dan namelijk ontzien in plaats van geactiveerd. In de stabiliserende therapie komt fitness, indien nodig, pas als sluitstuk van het programma.

De stabilistatietraining wordt vooralsnog in de Praktijk OMG Groningen gegeven. Het is een moeilijke therapie, zowel voor patiënt als voor therapeut. Er wordt veel gevraagd van het concentratievermogen. Bij een aantal mensen slaagt de therapie niet. Een duidelijke oorzaak is niet aan te wijzen. Toch zijn er twee categorieën patiënten aan te wijzen die een groter risico lopen: de groep die van jongsafaan een slechte motorische ontwikkeling heeft gehad, en de groep die al zeer lang hypertone lange rugspieren heeft.

Als belangrijkste hulpmiddel bij het onderzoek en therapie kan een uitgeklede tensiemeter gebruikt worden om te zien of de genoemde houdingsspieren isometrisch aangespannen worden. Een ander hulpmiddel kan oppervlakte EMG zijn om te controleren of de niet-houdingsspieren zich goed ontspannen. In de literatuur wordt ook beeldvormende ultrageluidapparatuur genoemd om nog selectiever feedback te kunnen geven. EMG- en ultrageluidapparatuur wordt in de Praktijk OMG Groningen niet gebruikt.