Chronische klachten

Van chronische klachten is sprake wanneer klachten langer dan ongeveer 3 maanden blijven bestaan en er geen duidelijke verklarende lichamelijke oorzaak (meer) wordt gevonden. Bij chronische pijnklachten lijkt de pijn zijn oorspronkelijke waarschuwende functie verloren te hebben en een eigen leven te leiden. Een aantal extra problemen steken vervolgens de kop op. De aanpak wordt daarmee complexer.

 

Het biopsychosociaal model

Om een enig inzicht te krijgen in wat er dan gebeurt wordt het biopsychosociale model gebruikt. In tegenstelling tot het medische model, waarbij alleen naar lichamelijk oorzaken van de klacht gezocht wordt, kijkt het biopsychosociale model verder:

 

A- bio: er zijn (nog steeds) lichamelijke factoren die een rol van betekenis spelen bij het houden van klachten. Voorbeeld 1: iemand met suikerziekte heeft vertraagde wondgenezing waardoor klachten langer kunnen blijven bestaan na een ongeval. Voorbeeld 2: iemand waarbij een aantal rugwervels operatief zijn vastgezet zal een hogere belasting hebben van de naburige wervels waardoor deze overbelast kunnen worden. Voorbeeld 3: een sporter die ondanks signalen van overtraining door blijft gaan zal niet meer herstellen van de (normale) schade die opgelopen is in zijn sport.

 

B- psycho: hoe iemand is en omgaat met de klachten (= gedrag) kan bepalend zijn voor het in stand houden van klachten. Voorbeeld 4: iemand heeft rugpijn en is bang om de rug te bewegen omdat hij denkt dat dat schadelijk is. Het gevolg is echter dat uiteindelijk de rug minder belast kan worden waardoor de persoon juist kwetsbaarder wordt en sneller klachten op belasting zal ontwikkelen. Voorbeeld 5: iemand met veel pijn zal proberen de pijn te vermijden door anders te gaan bewegen (= ander gedrag aan te nemen). Het oorspronkelijke probleem raakt op de achtergrond en wordt niet opgelost. Hoe langer deze aanpassingen er zijn, hoe meer het vastgebakken/verankerd wordt in de persoon zelf, en hoe moeilijker het wordt om dit terug te draaien. Voorbeeld 6: uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat personen met een sterk perfectionistische instelling en/of erg gevoelig zijn voor stresssituaties gemakkelijker chronische klachten ontwikkelen dan anderen.

 

C- sociaal: de totale context waarin de persoon zich bevindt kan een onderhoudende factor voor de klachten zijn. Voorbeeld 7: als iemand door de klachten langdurig niet meer kan deelnemen aan sociale activiteiten zoals werk, sport of bijeenkomsten, dan komt hij meer op zichzelf te staan, dan is er minder afleiding, en dan is er minder prikkel om toch actief te blijven. Voorbeeld 8: langdurige klachten kunnen ook leiden tot een gelatenheid waardoor er geen initiatieven meer zijn om de situatie te veranderen. Voorbeeld 9: op zoek naar verbetering kan de persoon van therapeut naar therapeut lopen, waarbij verschillende verklaringen voor de klachten passeren, er veel gesleuteld wordt aan het lijf, er veel extra onderzoek wordt verricht. De aandacht kan dan teveel op de klachten zelf en een eventuele lichamelijke oorzaak komen te liggen (zie je wel, er wordt toch wat gevonden ...).

 

De rol van het geheugen: de hersenen veranderen

Elke gebeurtenis die een persoon meemaakt wordt in zijn/haar geheugen opgeslagen. Ook het ervaren van doorgemaakte pijn wordt opgeslagen. Wanneer in de toekomst iets herinnert aan deze doorgemaakte pijn, dan kan dat weer gevoeld worden. De activiteit van dit deel van het geheugen kan sterker worden wanneer vaker dezelfde pijn ervaren is, of als dat langer duurt zoals bij chronische pijn.

 

Wanneer 'pijn'prikkels vaker of heftiger of langduriger ontvangen worden, dan worden de hersencircuits voor pijngewaarwording en pijnbeleving sterker geactiveerd en hechter waardoor het lijkt alsof de pijn een eigen leven gaat leiden. Een vorm van overgevoeligheid ontstaat.

 

Sensitisatie: het ruggenmerg verandert

Behalve dat de hersenen veranderen bij doorgemaakte pijn, verandert ook het zenuwstelsel in het ruggenmerg bij voortdurende prikkeling. De zenuwcellen die de 'pijn'prikkels ontvangen worden gevoeliger wanneer de prikkels heftiger, vaker en langduriger binnenkomen. Hierdoor kan een normale prikkel uiteindelijk een pijnlijke ervaring worden.

 

Therapie

Het zal duidelijk zijn dat de aanpak bij chronische pijnklachten complex kan zijn. Lang niet voor alle bovengenoemde processen zijn oplossingen bekend. De aanpak van chronische klachten vraagt een multidisciplinair aanpak vanwege de veelheid van factoren die een rol speelt. Dat wil zeggen dat verschillende hulpverleners kunnen worden ingeschakeld zoals revalidatiearts, ergonoom, fysiotherapeut, psycholoog, maatschappelijk werker, enzovoorts. Er bestaan helaas nog geen goed uitgewerkte therapie├źn voor verandering van het geheugen en sensitisatie. De rol van medicijnen lijkt beperkt te zijn, maar vaak wel nodig.

 

In de praktijk voor Musculoskeletale Geneeskunde blijft het lichamelijke onderzoek belangrijk, ook bij chronische klachten. Enerzijds kunnen er toch nog lichamelijke factoren aanwezig die een onderhoudende factor kunnen zijn bij het in stand houden van de klachten. Anderzijds kunnen met een goed onderzoek ook factoren worden uitgesloten. Daarnaast wordt ook ingeschat en indien nodig gesignaleerd of op psychosociaal gebied belangrijke onderwerpen spelen. De behandeling van deze factoren hoort echter niet tot het competentiegebied van de praktijk.

 

Bronnen
Engel GL. The need for a new medical model. Science 1977 (196), 129-136.
LaMotte RH, et al. Neurogenic hyperalgesia: psychophysical studies of underlying mechanisms. J Neurophysiol 1991;66:190-211.
Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een pati├źnt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2535-8.